Вирус Андес на круизном лайнере: что означает «тесный и продолжительный контакт»?

После вспышки хантавируса на круизном судне MV Hondius многие из 150 пассажиров в настоящее время находятся под наблюдением или проходят карантин сроком до шести недель — в зависимости от длительного инкубационного периода вируса. Органы общественного здравоохранения подчеркнули, что передача вируса Андес от человека к человеку (единственный тип хантавируса, способный распространяться между людьми) является редким явлением и связана с «тесным и продолжительным контактом».

Но чёткого и единообразного определения того, что это означает, не существует.

Некоторые органы здравоохранения используют определения близкого контакта, разработанные во время пандемии COVID-19, чтобы оценить риск заражения при этой вспышке. В случае с американскими Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) — это расстояние 1,8 метра или менее от больного с симптомами в закрытом помещении в течение 15 минут и более. Но учёные и сотрудники здравоохранения согласны с тем, что вирус Андес гораздо менее заразен, чем SARS-CoV-2 — вирус, вызывающий COVID-19.

Всемирная организация здравоохранения заявляет, что контакты с высоким риском включают «интимных партнёров, членов семьи и лиц, находившихся в длительном тесном закрытом помещении».

Что касается мер предосторожности, которые должны принимать медицинские работники при уходе за пациентами, рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ), такие как высококачественная лицевая маска.

«Что касается любых рекомендаций по уходу за пациентами, нужно перестраховаться, — сказал доктор Дин Блумберг, заведующий отделением детских инфекционных заболеваний Калифорнийского университета в Дэвисе (UC Davis). — Именно поэтому рекомендуется использовать респираторы N95 (респираторы, предназначенные для фильтрации не менее 95% частиц в воздухе) и соблюдать меры предосторожности для предотвращения воздушно-капельной передачи для таких пациентов».

Воздушно-капельные заболевания — это заболевания, которые распространяются, когда инфекционные частицы остаются в воздухе и вызывают заболевание после вдыхания их другими людьми; COVID-19, туберкулёз и корь являются примерами таких заболеваний. Воздушно-капельное распространение может происходить на короткие или длинные расстояния и может включать как мелкие, так и крупные инфекционные частицы, которые выделяет заражённый человек.

Что касается вируса Андес, известно, что люди могут заболеть после вдыхания крошечных частиц инфицированных крысиных экскрементов, мочи или слюны, парящих в воздухе — которые могут быть потревожены, например, когда кто-то убирает комнату. Люди также заражались вирусом после того, как ели в помещении рядом с инфицированным человеком. Для некоторых экспертов это указывает на некоторую степень распространения через воздух. Но даже если это происходит, это не значит, что такой способ распространения является суперраспространённым.

«На вечеринке были ещё 94 человека, и они не заразились», — говорит доктор Дин Блумберг.

«Существует довольно много беспокойства по поводу этого генотипа, который передаётся от человека к человеку, но в Аргентине он существует десятилетиями, и вспышки локализованы», — сказал Хуан Диегинотти, постдокторант Национального совета по исследованиям Аргентины, работающий в Институте разнообразия и экологии животных Национального университета Кордовы.

«Что мы знаем, так это то, что это необычно», — добавил Блумберг. — «В противном случае в Аргентине было бы больше вспышек от человека к человеку. А на самом деле описано всего несколько случаев».

Самая крупная зарегистрированная вспышка вируса Андес произошла в конце 2018 — начале 2019 года в Эпуйене, патагонском городе с населением около 2400 человек. Вспышка началась, когда у одного человека с лихорадкой пошёл на день рождения, где было около 100 гостей. Пять человек, сидевших рядом с ним на вечеринке, заболели в последующие недели, что привело к цепочке заражений: к концу вспышки было зарегистрировано 34 подтверждённых случая и 11 смертей.

Аргентинские исследователи, изучавшие вспышку, определили трёх пациентов как «суперраспространителей», ставших источником 21 случая — более 60% всей вспышки. Лабораторные исследования показали, что у этих пациентов было поражение печени, а также более высокая вирусная нагрузка, чем у других инфицированных лиц.

Время появления симптомов, по-видимому, было критическим фактором передачи: более чем в половине случаев передачу можно было проследить до одного дня, когда инфицированный человек впервые заболел лихорадкой, а затем вступил в контакт с другим человеком, который позже заболел.

Хотя вспышка в Эпуйене демонстрирует способность вируса Андес распространяться между людьми при определённых условиях, эксперты предостерегают от чрезмерной интерпретации его трансмиссивности.

«На вечеринке были ещё 94 человека, и они не заразились», — сказал Блумберг. — «И было 82 медицинских работника, которые ухаживали за инфицированными пациентами, многие из них без использования масок или каких-либо других СИЗ, и они тоже не заразились».

Затем был случай женщины, которая в 2018 году завезла вирус Андес в Делавэр после заражения в Аргентине. Более 50 человек находились под наблюдением после потенциального контакта с вирусом, но никто не заразился.

Сохранение определения «тесного и продолжительного контакта» несколько расплывчатым может быть наиболее полезным с точки зрения информирования общественности о мерах профилактики, считает Блумберг. «Мы не знаем точно ни время, ни расстояние, и это, вероятно, будет варьироваться в зависимости от стадии заболевания инфицированного человека и того, насколько выражены его симптомы», — сказал он.

Среда круизного лайнера — где пассажиры имеют значительно больше близких контактов, чем в повседневной жизни — вероятно, позволила вирусу распространиться, добавил он.

«Вы подвергаетесь повышенному риску любой инфекции, включая что-то подобное, что не очень заразно, — сказал он. — Я думаю, именно круизный лайнер позволил этому случиться таким необычным образом».

Вспышка на MV Hondius — это не просто медицинский курьёз, а важный естественный эксперимент, который проверяет наши представления о «редких» инфекциях. Она поднимает три ключевых вопроса, на которые учёным ещё предстоит ответить.

1. Что именно означает «продолжительный» контакт?

Опыт с COVID-19 приучил нас к цифре «15 минут в пределах 6 футов». Но применима ли эта метрика к вирусу Андес? Скорее всего, нет.

• Время экспозиции. Аргентинские исследователи заметили, что в Эпуйене многие заражения произошли именно в тот день, когда у источника появились первые симптомы (лихорадка). Возможно, вирус становится контагиозным только в очень узком «окне» — за несколько часов до появления температуры и сразу после. Если так, то «продолжительный» контакт может измеряться не минутами, а часами или даже совместным проживанием (семья, палата).

• Среда передачи. Вирус Андес выделяется с мочой, калом и слюной грызунов, а также, вероятно, с выделениями из дыхательных путей больного человека. Но чтобы произошло заражение, нужна не просто близость, а какой-то механизм аэрозолизации. Чихание, кашель, рвота или даже просто разговор на очень близком расстоянии (в баре, за обеденным столом) могут создавать микрокапли, которые содержат вирус. На круизном лайнере, где вентиляция часто рециркуляционная, а пространства замкнуты, вероятность вдохнуть такие частицы возрастает.

2. «Суперраспространители» — ключ к пониманию?

То, что в Эпуйене три человека стали причиной 60% случаев, а десятки других инфицированных никого не заразили, говорит о том, что вирус Андес — это не «равномерно заразный» патоген. Его распространение зависит от биологии конкретного человека:

• Высокая вирусная нагрузка. Пациенты с поражением печени имели в крови в разы больше вирусных частиц. Печень — это орган-мишень для хантавирусов. Чем сильнее повреждение, тем больше вируса циркулирует в крови и, вероятно, выделяется с секретами.

• Генетические факторы. У некоторых людей могут быть определённые варианты HLA (генов иммунного ответа), которые делают их «лёгкой добычей» для вируса, позволяя ему размножаться до огромных титров. У других — наоборот, иммунитет подавляет вирус ещё до того, как он начнёт активно выделяться.

• Поведенческие факторы. Человек с сильным кашлем или рвотой будет «распылять» вирус эффективнее, чем тот, у кого только лёгкое недомогание.

3. Почему круизный лайнер — идеальный инкубатор «редкой» инфекции?

Доктор Блумберг прав: дело не в том, что вирус мутировал и стал сверхзаразным. Дело в условиях.

• Замкнутые пространства. Каюты без окон, рестораны, бары, кинотеатры на борту — всё это места с общей вентиляцией и близким контактом.

• Длительность контакта. Пассажиры находятся вместе не 15 минут, а дни и недели. Даже неэффективная передача при многократном повторении даёт цепочку заражений.

• Уязвимая группа. На круизы часто отправляются пожилые люди или люди с хроническими заболеваниями (диабет, сердечная недостаточность), у которых иммунный ответ может быть ослаблен.

Карантин для 150 человек — это не паника, а стандартная процедура. Инкубационный период хантавируса может достигать 6 недель, поэтому наблюдение именно такой продолжительности оправдано. За это время может проявиться заболевание у тех, кто контактировал с первыми случаями.

Главный же урок этой истории: термины «редкий» и «малозаразный» не означают «безопасный». В особых условиях (замкнутое пространство, длительный контакт, наличие «суперраспространителя») даже экзотический вирус может вызвать локальную вспышку. Для пассажиров круизных лайнеров, возможно, настанет новая эра — с более строгими требованиями к вентиляции, мониторингом симптомов и протоколами изоляции при первых признаках лихорадки. Вирус Андес, который десятилетиями «жил» в изолированных районах Андов, благодаря глобальному туризму вышел на мировой уровень. И его ещё предстоит изучить.