«Тихая пандемия»: как Япония обуздывает устойчивость к антибиотикам — ценой в 5 долларов за приём

Это третья история в серии об использовании антибиотиков в Японии и США. Я исследовала, как программа стимулирования в Японии сократила злоупотребление антибиотиками и что исследования говорят о социальной динамике, стоящей за проблемой. Теперь я поговорю с врачами, назначающими антибиотики, и родителями, чьи дети их получают. Этот репортаж подготовлен при поддержке стипендии Ассоциации журналистов здравоохранения и Фонда Содружества.

Представьте себе утро вторника: вы собираете малышку в детский сад. Но когда вы зачёсываете ей волосы в хвостик, вы замечаете, что её щёки раскраснелись, из носа течёт, а дыхание — с хрипами. Вместо садика вы отправляетесь к педиатру, который предлагает решение: рецепт на антибиотик.

Этот сценарий бессчётное количество раз разыгрывался в клиниках по всему миру. Проблема в том, что большинство распространённых детских инфекций вызваны вирусами, на которые антибиотики не действуют. В долгосрочной перспективе ненужные назначения способствуют развитию устойчивости бактерий, снижая эффективность лекарств и подпитывая рост опасных супербактерий.

Именно поэтому в последние годы во многих странах был дан мощный толчок к повышению осведомлённости врачей о нерациональном использовании антибиотиков и к сокращению их чрезмерного назначения. В Японии правительство обратило внимание на то, что педиатры страны выписывают слишком много антибиотиков, особенно маленьким детям, и предложило им финансовый стимул, чтобы сломать эту привычку.

Это сработало на удивление хорошо. Среди детей, непосредственно затронутых программой, назначения сократились на 20%; также был зафиксирован сопутствующий эффект у детей постарше и подростков: среди пациентов младше 20 лет количество рецептов снизилось на 50% за последние годы. Я отправилась в Японию, чтобы понять, почему программа оказалась столь эффективной, и выяснить, могут ли аналогичные подходы сработать в США.

Понимание того, почему довольно скромное вознаграждение в размере 800 йен (около 5 долларов) за визит так действенно, требует разобраться, почему японские врачи вообще злоупотребляли антибиотиками. Если на американских врачей давят схожие факторы, возможно, та же стратегия могла бы сработать и здесь.

Культура избыточных назначений

Япония начинала с серьёзной проблемы злоупотребления антибиотиками, особенно в педиатрии. С 2013 по 2016 год более 30% детей с инфекциями дыхательных путей получали антибиотики, несмотря на то, что большинство этих инфекций были вирусными. (В США исходная ситуация была чуть лучше: около 23% амбулаторных назначений при респираторных заболеваниях были неоправданными.)

Десятилетиями в Японии было принято рутинно назначать антибиотики при насморке и расстройствах желудка, рассказал мне доктор Такеми Мураи, заместитель руководителя отделения инфекционных заболеваний Детской больницы Нагано в Азумино. Отчасти это объясняется тем, что медицинское образование там не акцентировало риск появления «супербактерий» — бактерий, способных противостоять множеству антибиотиков. «Когда я учился, антимикробное управление ещё не было формализованной частью учебной программы в том виде, как сейчас», — отметил Мураи, окончивший медицинский вуз в 2006 году.

Существует и поколенческий разрыв, пояснил мне доктор Тацуки Икусэ, специалист по детским инфекционным заболеваниям из Национального центра здоровья и развития детей в Токио. Икусэ, окончивший вуз в 2013 году, подозревает, что врачи старшего возраста «видели множество случаев бактериальных инфекций в те времена, когда вакцинации ещё не было». Теперь, когда прививки от коклюша, дифтерии и пневмококковой инфекции стали рутинными, дети подвергаются меньшему риску от бактерий, вызывающих эти болезни. Но тот ранний опыт лечения серьёзных бактериальных инфекций, по мнению Икусэ, всё ещё может влиять на модели назначений даже десятилетия спустя.

Опросы, проведённые в Японии, показывают, что врачи моложе 50 лет чаще, чем их коллеги за 50, считают антимикробную резистентность неотложной проблемой. Клинические врачи — те, кто чаще всего принимает детей амбулаторно с острыми заболеваниями, — также старше врачей в больницах: в 2024 году средний возраст врача клиники составлял около 60 лет, в то время как в академических и неакадемических больницах — 40 и 48 лет соответственно.

Исторически у японских врачей также был сильный уклон в пользу назначения антибиотиков при «лихорадочных» заболеваниях, отметил доктор Норио Омагари, директор по контролю и профилактике заболеваний Национального центра глобального здоровья и медицины Японии. Мураи согласился с этим мнением. «Если врач видел температуру и высокий уровень С-реактивного белка — признак воспаления, — он назначал антибиотики, — сказал Мураи. — Врачи следовали такой практике долгое время, поэтому они не подвергали её сомнению».

Опасения по поводу вторичных инфекций также были серьёзным драйвером ненужного использования антибиотиков, сообщил доктор Масахико Сакамото, больничный педиатр из Саку, высокогорного города примерно в часе езды на скоростном поезде к северо-западу от Токио. Даже если врачи подозревали вирусную инфекцию, например обычную простуду, они беспокоились, что болезнь может открыть путь для вторичных бактериальных осложнений, таких как бактериальная пневмония. Однако недавние исследования показывают, что такой сценарий нечаст и не должен побуждать врачей использовать антибиотики профилактически.

Проблема в США и «магазинное» здравоохранение

Маленькие дети в США некогда были группой, наиболее вероятно получающей ненужные антибиотики, но теперь такие неоправданные назначения «резко сократились», сообщила мне по электронной почте доктор Сара Каббани, директор Офиса антимикробного управления CDC. Япония также вдвое сократила частоту амбулаторных назначений для пациентов младше 20 лет в период с 2011 по 2022 год.

Снижение злоупотребления антибиотиками совпадает с жизненным опытом родителей в обеих странах. «В детстве я принимал антибиотики довольно часто», — рассказал мне Тацуя Канно, инженер-программист и отец двоих детей из Токио. — «Теперь антибиотики так просто не выписывают».

Одной из причин, по которой американские педиатры смогли улучшить ключевые показатели использования антибиотиков, является то, что проблема была у них на радаре уже давно. «Антимикробное управление было ключевым принципом моей ординатуры 20 лет назад, — сообщила мне доктор Морган Лиф, американский педиатр. — Так что я бы сказала, что для педиатрии это не ново». Однако возможности для улучшения остаются. Сегодня в США центры неотложной помощи, возможно, стали горячей точкой злоупотребления антибиотиками: детей в них лечат антибиотиками значительно чаще, чем в других амбулаторных учреждениях.

Диагностическая неопределённость

Для типичного респираторного или кишечного заболевания врачи и в США, и в Японии ставят диагноз, основываясь главным образом на симптомах пациента и временной шкале болезни. Критерии, прописанные в руководствах, позволяют врачам «чувствовать уверенность», что они правильно классифицировали инфекцию, даже при отсутствии высокочувствительного диагностического теста. Быстрые тесты доступны лишь для нескольких бактерий, и в японских клиниках их «определённо недоиспользуют», отметил Омагари, тогда как американских клиницистов поощряют применять их шире.

Нехватка быстрых и надёжных диагностических тестов оставляет врачам долю неуверенности, что иногда провоцирует ненужные назначения. «Наша главная мотивация — не навредить, это самое важное, — сказала доктор Шрути Гохил, специалист по инфекционным заболеваниям из UCI Health. Беспокойство о потенциально пропущенных диагнозах может побуждать врачей выписывать антибиотик сейчас «в обмен на потенциальное будущее неблагоприятное последствие».

В обеих странах врачи должны ставить диагноз и составлять план лечения за ограниченное время. «Педиатры амбулаторного звена в Японии очень загружены и могут уделить каждому пациенту всего несколько минут», — сказал Икусэ. Симчак, изучающая факторы, побуждающие врачей злоупотреблять антибиотиками, привела пример педиатра, у которого на приём по болезни было отведено около 800 секунд.

Эффект конкуренции и ожидания родителей

Один из факторов, способствующих злоупотреблению антибиотиками, который может быть уникальным для Японии, — это конкуренция между клиниками и культура клиентского сервиса, которую она порождает. Обязательное национальное медицинское страхование позволяет легко «ходить по врачам». Японские врачи, которые зарабатывают меньше коллег, лечащих взрослых, могут опасаться потерять пациентов, которые уйдут в соседние клиники. Исторически они беспокоились, что недовольные родители, которым отказали в антибиотиках, оставят плохие отзывы в интернете и тем самым отпугнут других клиентов.

Осведомлённость японских родителей об устойчивости к антибиотикам в последние годы выросла, но исследования показывают, что многие всё ещё знают об этом мало. «Не думаю, что родители в целом понимают, что антибиотики не работают при простуде, не говоря уже об антибиотикорезистентности», — сказал доктор Юсукэ Сибата из Токио. Исследования американских родителей дают схожую картину.

Примечательно, что японская программа стимулирования, позволяющая педиатрам получать «чаевые» за отказ от ненужных антибиотиков, предусматривает выплату только в том случае, если врачи также разъяснят родителям принципы ответственного использования антибиотиков. Это требование, возможно, необходимо, чтобы инициировать такой разговор.

Поле битвы — время и доверие

Когда родители добиваются антибиотика, в котором нет медицинской необходимости, это провоцирует трудные разговоры с врачами. Один филадельфийский врач резюмировал динамику так: «Если пациенты чувствуют, что им нужен антибиотик, переубедить их очень и очень трудно. Легче сказать „да“, чем тратить столько времени на „нет“».

В обеих странах педиатры ощущают давление, заставляющее их оставлять родителей довольными. Врачи хотят предоставить нечто ценное — диагноз, лекарство, успокоение — в обмен на время и деньги родителей. Иногда педиатры предполагают, что родитель хочет именно антибиотики, тогда как на самом деле ему нужен план лечения, который поможет ребёнку. Если же педиатр отказывает в антибиотиках, одновременно предлагая конкретные рекомендации по облегчению симптомов, конфликта можно избежать, и назначение становится менее вероятным.

Родители, понимающие, что антибиотики действуют только на бактерии, добавляют, что их расстраивает нехватка лекарств от вирусных недугов. «Когда ребёнок болеет, всё просто разваливается, и вам нужно, чтобы жизнь вернулась в норму», — сказала Кэти, журналистка и мать из Флориды, отметив, что многим родителям не хватает поддержки, которая позволила бы взять отгул для ухода за детьми.

Могут ли стимулы работать в США?

Пока США добились прогресса в сдерживании злоупотребления антибиотиками, резервы для улучшения остаются. Можем ли мы сократить разрывы, используя подход, аналогичный японской программе с 800 йенами? Схожая динамика действует в обеих странах: и родители, и педиатры сталкиваются с одними и теми же проблемами. Но при всём сходстве этих факторов на уровне клиники ключевое различие выделяет американскую ситуацию особо: наша сложная система здравоохранения, финансируемая через лоскутное одеяло страховщиков, часто не вызывает полного доверия ни у пациентов, ни у врачей.

В финальной части я поговорю с американскими врачами, чтобы узнать, что они думают о японском подходе, и расскажу о решениях, которые подошли бы нашей собственной фрагментированной системе здравоохранения.

Источники: интервью автора с докторами Такеми Мураи, Тацуки Икусэ, Норио Омагари, Масахико Сакамото, Юсукэ Окубо, Сарой Каббани (CDC), Морган Лиф, Шрути Гохил (UCI Health), Иланом Шапиро (AltaMed), Дженнифер Шу (Children’s Medical Group), Джулией Симчак (Университет Юты) и другими; данные японской программы стимулирования и страховой статистики; исследования, опубликованные CDC и японскими научными центрами; репортаж подготовлен при поддержке Ассоциации журналистов здравоохранения и Фонда Содружества.