Почему литий остаётся золотым стандартом лечения биполярного расстройства
В современном мире мы склонны думать о литии как об элементе, питающем смартфоны и автомобили, однако историческую известность ему принесла роль стабилизатора настроения. Литий впервые начали применять для лечения биполярного расстройства в 1949 году. Но несмотря на десятилетия исследований и разработки лекарств, это простое средство остаётся золотым стандартом лечения одного из самых сложных психических заболеваний. Но почему?
По словам Беччи Строубридж, старшего преподавателя психологической медицины в Королевском колледже Лондона, простота лития может быть именно тем, что помогает ему справляться со сложностью биполярного расстройства — пожизненного заболевания, затрагивающего около 36 миллионов человек во всём мире. Клинически биполярное расстройство определяется как расстройство настроения, характеризующееся специфическими, стойкими изменениями настроения и уровня энергии человека. В зависимости от типа биполярного расстройства люди могут испытывать маниакальные, гипоманиакальные и депрессивные эпизоды — как по отдельности, так и последовательно.
Однако «сам факт переживания мании достаточен для постановки диагноза биполярного расстройства», — сказал доктор Дэвид Казинс, клинический старший преподаватель и почётный консультант-психиатр Университета Ньюкасла в Великобритании. «Вероятно, проще всего думать об этом как о противоположности депрессии — люди становятся приподнятыми в настроении, чрезвычайно энергичными, целеустремлёнными, мотивированными и вовлекаются в гедонистическое поведение с множеством рискованных поступков, — сказал он. — Это крайне пагубное, крайне разрушительное, крайне дезорганизующее состояние».
Лечение заболевания, которое проявляется в таких крайностях, — это трудный баланс, при котором любое вмешательство для лечения одного эмоционального состояния должно учитывать, как оно может повлиять на другое. «Например, если вы дадите кому-то антидепрессанты без антиманиакального препарата, вы можете либо спровоцировать манию, либо дестабилизировать заболевание», — объяснил Казинс. Комбинация антидепрессантов, антипсихотиков и стабилизирующих настроение противосудорожных средств часто назначается в сочетании, чтобы справляться с этими крайне изменчивыми симптомами. «Существует очень мало лекарств, которые оказывают общее воздействие на оба полюса», — сказала Строубридж. После стабилизации задача состоит в предотвращении рецидива в этот разрушительный цикл.
Литий, напротив, не страдает от этих ограничений, добавила Строубридж. «Его часто считают золотым стандартом для биполярного расстройства; он помогает и при депрессии, и при мании, но его основное преимущество в целом — предотвращение рецидива, то есть остановка возвращения любого из этих двух типов эпизодов». Психиатры обычно назначают литий в виде таблеток карбоната лития или жидкости цитрата лития, которые обе внутри организма диссоциируют на ионы лития и соответствующий противоион (карбонат или цитрат). Эта простая активная форма — часть того, что придаёт литию его мощный, широкомасштабный стабилизирующий настроение эффект, сказала Строубридж.
«Поскольку литий — довольно простой ион, он способен маскироваться под натрий, а это значит, что он может проникать внутрь клеток мозга, тогда как большинство лекарств действуют на поверхности клеток», — объяснила она. Простая форма лития позволяет ему распространяться по всему мозгу и остальному организму. Оказавшись внутри, он взаимодействует со многими клеточными процессами, но врачи до сих пор не до конца понимают лежащий в основе механизм его полезных эффектов.
«Мы знаем, что моноаминовая система и нейротрансмиттеры в мозге, участвующие в вознаграждении, эмоциях и познании, нарушены», — сказала Виктория Уинг, клинический преподаватель Национального института исследований в области здравоохранения и ухода Университета Ньюкасла и Фонда NHS CNTW, в интервью Live Science. В это нарушение входит регуляция ключевых молекул настроения, таких как дофамин и серотонин, которые могут быть недостаточно или чрезмерно активны в зависимости от характера биполярного эпизода. Тот же маленький ион лития также блокирует фермент под названием гликогенсинтазакиназа-3. Этот фермент оказывает широкие нижестоящие эффекты, такие как контроль активности генов, регуляция циркадных ритмов организма и управление воспалением и выживанием клеток.
«Литий также может помогать с аутофагией, то есть очисткой клеток от мусора и токсинов, и он обладает антиоксидантными эффектами и усиливает функцию митохондрий, что важно для энергетических процессов клетки», — сказала Уинг. Однако, несмотря на его многообразные терапевтические преимущества, у лития есть и некоторые недостатки. В то время как около трети людей испытывают глубокие преимущества от препарата, ещё примерно треть испытывает лишь промежуточные эффекты, а последняя примерно треть не реагирует вовсе.
Это означает, что жизненно важно как можно раньше определить, какие пациенты хорошо реагируют на препарат, особенно потому, что циклическая природа заболевания означает, что могут потребоваться годы, чтобы установить, эффективен ли литий в предотвращении рецидивов в долгосрочной перспективе, сказал Казинс. Препарат также имеет узкое терапевтическое окно, что означает, что у него небольшой запас безопасности между дозами, достаточно высокими, чтобы быть эффективными, и теми, что токсичны для почек и щитовидной железы. Некоторые пациенты, проходящие лечение литием, также сообщают о необходимости более частого мочеиспускания или о лёгких треморах. Как и с любым лекарством, некоторые побочные эффекты неизбежны. Альтернативы литию также несут свои риски. Но при тщательном и правильном управлении препараты лития могут оказывать преобразующее воздействие на пациентов.
«Я встречала много пациентов через группы вовлечения пациентов, которые говорили мне, насколько эффективным и спасительным был для них литий», — сказала Уинг. «Мы знаем, что он работает, но можем ли мы точнее настроить его использование, чтобы больше людей могли извлечь из него пользу?»
Несмотря на десятилетия использования, литий остаётся объектом активных научных исследований. Современные учёные пытаются не только разгадать точный механизм его действия, но и найти способы предсказать, кому именно он поможет. Генетические исследования уже выявили несколько маркеров, связанных с хорошим ответом на литий, однако клинически значимых тестов пока не существует.
«Персонализированная психиатрия — это будущее, — говорит профессор фармакогеномики из Университета Калифорнии в Сан-Франциско. — Мы уже можем предсказать реакцию на некоторые антидепрессанты с помощью генетического тестирования. Для лития это сложнее, потому что его эффект многогранен. Но я уверен, что в течение следующего десятилетия мы сможем разработать панель биомаркеров, которая позволит врачам сразу назначать литий тем, кто получит от него максимальную пользу».
Другой фронт исследований — поиск «лития без лития»: соединений, которые могли бы воспроизвести его терапевтический эффект, но без побочных действий на почки и щитовидную железу. Несколько фармацевтических компаний уже тестируют препараты, нацеленные на конкретные молекулярные пути, активируемые литием, включая ингибирование GSK-3 и модуляцию аутофагии. Однако ни один из них пока не достиг эффективности оригинального препарата.
«Литий — это удивительный пример того, как простое вещество может быть эффективнее сложных молекул, — говорит историк медицины из Оксфорда. — Когда его открыли, никто не понимал, почему он работает. Спустя 75 лет мы всё ещё не понимаем до конца. Но это не мешает ему спасать жизни».
Для пациентов, однако, главный вопрос не в науке, а в доступности и качестве жизни. Многие жалуются на побочные эффекты, которые, хотя и не опасны, существенно снижают комфорт. Тремор рук, постоянная жажда, необходимость регулярных анализов крови — всё это делает литий не самым удобным препаратом. Тем не менее, для тех, кому он помогает, альтернативы часто оказываются хуже.
«Я принимаю литий уже 15 лет, — рассказывает 42-летняя пациентка из Манчестера. — Да, у меня тремор, и я пью много воды. Но до лития я проводила в психиатрических больницах по три месяца в году. Теперь я работаю, у меня есть семья. Это не идеально, но это жизнь. И я благодарна за неё».
Всемирная организация здравоохранения включает литий в список основных лекарственных средств, подчёркивая его важность для глобального здравоохранения. Однако в некоторых странах доступ к нему ограничен из-за стоимости мониторинга и необходимости регулярных анализов. Эксперты призывают правительства инвестировать в программы поддержки пациентов, чтобы сделать лечение литием безопасным и доступным для всех, кто в нём нуждается.
«Литий — это не просто лекарство, это символ того, как далеко мы продвинулись в понимании психических заболеваний, — говорит Строубридж. — И одновременно напоминание о том, как много нам ещё предстоит узнать. Мы знаем, что он работает. Теперь наша задача — сделать так, чтобы он работал лучше и для большего числа людей».
Источники: Live Science, Becci Strawbridge (King’s College London), Dr. David Cousins (Newcastle University), Victoria Wing (Newcastle University), Getty Images.
