Тонкая грань между чудом и бессилием: как финансовые стимулы могут обуздать «тихую пандемию» устойчивости к антибиотикам

Когда пенициллин был впервые представлен публике, он получил прозвище «чудо-лекарство», потому что излечивал инфекции, которые прежде были смертельными. Он открыл золотую эру антибиотиков, когда убивающие бактерии препараты вошли в широкий обиход, снижая показатели тяжёлых заболеваний и смертности от инфекций. К сожалению, повсеместное распространение этих лекарств подготовило почву для их же устаревания. Некогда провозглашённые чудом, антибиотики теперь теряют свою силу, поскольку бактерии вырабатывают стратегии уклонения от них.

Сегодня мир сталкивается с «тихой пандемией» антибиотикорезистентности, вызванной во многом неправильным и чрезмерным использованием этих важнейших лекарств. Обуздать устойчивость — значит изменить то, как врачи назначают, а пациенты применяют антибиотики. Автор отправилась в Японию, потому что правительственная инициатива по исправлению ситуации с неправильным применением антибиотиков помогла резко сократить ненужные назначения, и ей стало интересно, сможет ли аналогичный подход сработать в США. Программа предлагает чаевые в размере 800 йен (около 5 долларов) клиникам педиатров и лор-врачей, которые воздерживаются от назначения антибиотиков в тех случаях, когда они, скорее всего, не нужны.

Мои наблюдения показывают, что многие факторы, способствующие неправильному применению антибиотиков в амбулаторных клиниках, совпадают в США и Японии. Однако культурный, правительственный и страховой ландшафт двух стран, вероятно, различается слишком сильно, чтобы Америка могла просто скопировать японский подход. Вместо этого вот что, по моему мнению, могло бы помочь закрыть пробелы в избыточном назначении антибиотиков в США, — основано на беседах с врачами.

Похожее давление, разные системы

И в Японии, и в США приёмы по болезни длятся считанные минуты, так что врачи должны быстро определить, нужен ли антибиотик. Существует мало экспресс-тестов на бактериальные инфекции, что вносит элемент диагностической неопределённости. Родители иногда просят антибиотики, когда они не нужны, и, как показывают исследования, в зависимости от врача этого социального напряжения бывает достаточно, чтобы спровоцировать ненужный рецепт.

Я выяснила, что родители ценят врачей, которые могут ответить на вопросы и чётко объяснить ход своих мыслей. Они не обязательно приходят на приём в ожидании конкретного решения, такого как рецепт на антибиотик, даже если иногда и просят о нём. Сталкиваясь с родителями, требующими рецепта, врачи часто могут снять напряжение, объяснив, почему антибиотики не нужны, показало моё исследование.

На бумаге японский антибиотиковый стимул затрагивает обе половины этой динамики «педиатр — родитель». Он предлагает педиатрам и лорам дополнительную плату за отказ от антибиотиков при определённых типах инфекций. Чтобы получить эти деньги для своих клиник, врачи должны объяснить родителям причину отказа от антибиотиков, помогая просвещать их в вопросах правильного использования препаратов.

Хотя факторы, ведущие к избыточному назначению, в США схожи, страны имеют несколько больших различий. Во-первых, в Японии действует национальная система страхования, при которой детская медицина по сути бесплатна. Люди в Японии сообщают об относительно высокой степени доверия к своему национальному правительству в целом и особенно довольны своей системой здравоохранения, причём показатели удовлетворённости намного превышают таковые в странах с аналогичным уровнем дохода. В США же — лоскутное одеяло из частного, субсидируемого и государственного страхования. Около 27 миллионов человек, примерно 8 процентов населения, не застрахованы, а те, у кого страховка есть, часто сталкиваются с проблемами при её использовании и серьёзными барьерами на пути к лечению, такими как предварительные разрешения и отказы в оплате. Преодоление этих барьеров может срывать и задерживать медицинскую помощь, вызывая разочарование. В Японии же федеральное правительство может ввести страховую политику и осуществить изменения по всей системе единовременно — именно так и был реализован стимул в 800 йен для педиатрических клиник.

Сомнения американских врачей

Японские врачи с готовностью приняли идею чаевых за отказ от ненужных антибиотиков, отчасти потому, что подобные небольшие стимулы уже существуют в японском здравоохранении. Клиники получают их, заявляя дополнительный сбор при запросе страхового возмещения за конкретный приём. Ставка возмещения диктуется федеральным правительством Японии, устанавливающим цены на медицинские услуги, поэтому внедрить такие стимулы в масштабах всей страны несложно. Аналогичные добавочные сборы использовались, чтобы побудить врачей выписывать более дешёвые биоаналоги вместо дорогих препаратов с тем же эффектом и применять более совершенные подходы к лечению таких состояний, как переломы шейки бедра и болезненные менструации. Для сравнения, ставки возмещения в США устанавливаются ошеломляющим множеством агентств и частных компаний, у каждой из которых свои цели.

«Я не верю, что финансовые стимулы должны диктовать клиническую практику», — заявил доктор Эрик Блутингер, врач неотложной медицины из системы здравоохранения Маунт-Синай в Нью-Йорке. На вопрос, может ли аналогичный стимул работать в США, американские врачи ответили неоднозначно. «Думаю, программа, подобная японской, могла бы работать в США, — сказал доктор Конор Бланко, детский лор из Нью-Джерси. — Возможно, это что-то изменит, трудно сказать». Доктор Дмитрий Вольфсон, главный врач CityMD, крупного поставщика неотложной помощи в Нью-Йорке и Нью-Джерси, согласился, что это могло бы сработать, но признал, что «реализовать это будет трудно» из-за множества страховых плательщиков в Америке.

Другие врачи отнеслись к идее с меньшим энтузиазмом. «На первый взгляд это кажется мне очень неэтичным», — сказала доктор Морган Лиф, педиатр, проработавшая 11 лет как в стационарных, так и в амбулаторных условиях: родители могут расстроиться, узнав, что клиники получают больше, когда не выписывают антибиотик. Доктор Дженнифер Шу, педиатр из Детской медицинской группы в Атланте, опасается, что страховщики могут настроить стимул таким образом, что он слишком агрессивно ограничит prescribing-паттерны врачей или не будет соответствовать актуальным научным данным. Доктор Илан Шапиро, общественный педиатр из AltaMed Health Services в Южной Калифорнии, сказал, что видит, как стимул может сократить ненужные рецепты, но добавил, что он также способен чрезмерно скорректировать поведение, побуждая врачей отказывать в антибиотиках, которые на самом деле нужны. «Я не сторонник кнута и пряника», — резюмировал Шапиро.

Как стимулы уже работают в США

Примечательно, что многие американские врачи уже финансово заинтересованы в улучшении prescribing-практик, но эти стимулы применяются на высоком уровне, а не от случая к случаю. Многие планы медицинского страхования США используют инструмент под названием HEDIS для оценки качества медицинской помощи в центрах, которые посещают пациенты. Некоторые страховщики стимулируют поставщиков достигать более высоких баллов HEDIS, предлагая повышенное возмещение, но «это не универсально», пояснил Вольфсон. Существуют метрики HEDIS, отслеживающие, как часто антибиотики используются при недугах, которые часто являются вирусными, таких как инфекции верхних дыхательных путей, боль в горле и бронхит.

Эти стимулы подпадают под модель «ценностно-ориентированной помощи», которая стремится вознаграждать поведение, способствующее улучшению исходов и снижению затрат, — в отличие от доминирующей модели «плата за услугу». Medicare имеет собственный ценностно-ориентированный подход, включающий метрики отслеживания использования антибиотиков; эти метрики учитываются в одном сводном балле, который может увеличить или уменьшить возмещение для подходящих клиницистов и практик. Medicaid, покрывающий почти половину американских детей, не имеет эквивалента этому подходу Medicare, но у него есть другие способы привязки ставок возмещения к таким показателям, как использование антибиотиков. Участие практик в ценностно-ориентированной помощи растёт, но модель «плата за услугу» остаётся доминирующей.

«Должны быть какие-то ограждения»

Американских врачей часто отталкивала идея о том, что клинические решения могут направляться потенциальной прибавкой к оплате. Шапиро принимает ценностно-ориентированную помощь, но выразил сомнения по поводу японского подхода. Мои интервью показали, что стимулы, присуждаемые за отдельные действия, — например, предложение 5 долларов за то, чтобы не назначать антибиотики при простуде у ребёнка, — могут не так легко приниматься в США, как в Японии. Отчасти это может объясняться недостатком доверия к страховым компаниям, а также беспокойством по поводу недостаточного назначения. «Что, если люди потеряют стимул давать антибиотики вообще, даже когда они нужны?» — спросила доктор Шрути Гохил, специалист по инфекционным заболеваниям из UCI Health, разрабатывавшая меры по рациональному использованию антибиотиков для больниц. «Должны быть какие-то ограждения».

Гохил отметила, что в случае Японии правительственный стимул направлен на продвижение культуры безопасности, «тогда как со страховой компанией всё сводится только к финансам», и страховщик, стимулирующий врачей оказывать меньше помощи, показался ей «тревожным». Для сравнения, педиатры, с которыми я беседовала в Японии, выражали обеспокоенность по поводу того, что другие врачи чрезмерно используют антибиотики, а не наоборот, и утверждали, что некоторые доктора всё ещё не воспринимают антибиотикорезистентность всерьёз.

Альтернативные подходы: обучение родителей как цель

Американские врачи, возможно, и не примут клон японской программы стимулирования, но, основываясь на своём исследовании, я полагаю, что стимулы, более комфортно вписывающиеся в существующую инфраструктуру, всё же могли бы сдвинуть дело с мёртвой точки. Я предлагаю клиницистам и системам здравоохранения платить больше, когда они документально фиксируют, что разъяснили родителям ключевые факты о правильном использовании антибиотиков: что детские болезни часто вирусные, что жар или зелёная слизь не обязательно означают бактериальную природу, что ненужные антибиотики могут вызывать побочные эффекты вроде диареи и делать лекарства менее эффективными с течением времени. Эти тезисы можно добавить в электронную медицинскую карту. Требование о просвещении родителей могло бы включать планы последующего обучения — предоставление брошюр или ссылок на проверенные сайты, такие как HealthyChildren.org Американской академии педиатрии.

Различные испытания показывают, что обучение родителей правильному лечению респираторных инфекций и применению антибиотиков может помочь изменить их ожидания в отношении этих препаратов и, в свою очередь, сократить частоту обращений за антибиотиками. Особенно эффективные испытания сочетают обучение родителей с усилиями, направленными на поставщиков медицинских услуг: информационные материалы и презентации в офисе, рекомендации в электронной медицинской карте, данные о показателях устойчивости в сообществе или «аудит и обратную связь», когда клиницисты получают табели, сравнивающие их показатели назначений с показателями коллег.

Стимулы могли бы также помогать, поощряя родителей за самообразование в вопросах антибиотиков, и инфраструктура для таких стимулов уже существует. Крупные медицинские страховщики США уже предлагают своим клиентам наличные, подарочные карты или бонусные баллы за определённое поведение, способствующее укреплению здоровья, — от ежегодных визитов к врачу до отказа от курения. Эта же инфраструктура могла бы использоваться для углубления понимания антибиотиков: родители могли бы зарабатывать вознаграждения за прохождение коротких интерактивных курсов об основах антибиотиков — что они лечат, а что нет, что такое «выжидательное наблюдение» и почему резистентность является проблемой. Короткие тесты и опросы проверяли бы понимание и давали бы дальнейшие поощрения от страховщика. «Предположительно, при таком непрерывном обучении пациентов они, возможно, будут всё реже и реже искать антибиотики и понимать, когда они действительно необходимы», — сказала Гохил.

За пределами педиатрии: неотложная помощь

Японская программа стимулирования фокусируется на педиатрах и лорах, потому что правительство выявило модель избыточного назначения именно в этих группах. В США же основным источником избыточных назначений могут быть не педиатрические кабинеты, а центры неотложной помощи. Исследования показывают, что по сравнению с другими амбулаторными учреждениями, такими как врачебные офисы, центры неотложной помощи чаще выписывают ненужные рецепты на антибиотики. В отличие от педиатров первичного звена, которые видят родителей много раз и имеют возможность выстраивать доверие, врачи неотложной помощи могут видеть их лишь однажды. В исследовании 2026 года многие педиатрические врачи неотложной помощи сообщили, что чувствуют давление, вынуждающее их удовлетворять просьбы родителей об антибиотиках, а более 50 процентов признались, что меняли свои планы лечения в ответ на такие просьбы. Вместе с тем 66 процентов участников сказали, что родители открыты к просвещению об антибиотиках, даже когда план врача не совпадает с первоначальными ожиданиями родителей. Это говорит о том, что приоритизация и, возможно, стимулирование родительского образования в условиях неотложной помощи могли бы помочь предотвратить ненужные рецепты.

В центрах неотложной помощи часто работают в основном помощники врачей и практикующие медсёстры, и это может иметь значение для их prescribing-практик: некоторые исследования показывают, что эти специалисты с большей вероятностью назначают антибиотики, чем врачи. Эта разница указывает на возможность адаптировать меры именно к этим группам и к поставщикам неотложной помощи. Одна крупная сеть неотложной помощи в Юте недавно применила схожий подход, сделав определённый порог использования антибиотиков при респираторных заболеваниях качественной метрикой, за достижение которой клиницисты могли получить дополнительное вознаграждение, и этот финансовый стимул совпал с новыми образовательными материалами, рекомендациями в медкарте и введением сравнения prescribing-показателей между коллегами. Совместно эти стратегии привели к существенному снижению общего использования антибиотиков — с 48 до 33 процентов за один год и до 26 процентов в следующем.

Требуется время, чтобы новые руководства по использованию антибиотиков дошли до отдельных поставщиков, особенно там, где существует культура избыточного назначения. Эксперимент Японии продемонстрировал, что целевые стимулы способны сократить злоупотребление антибиотиками — по крайней мере в Японии. Точно такой же подход может оказаться неприемлемым или неосуществимым в США, но мы всё равно можем вдохновиться этой идеей и исследовать её как один из многих инструментов в борьбе с этой тихой пандемией.

«Антимикробная резистентность — одна из самых неотложных угроз общественному здоровью в мире, — сказала доктор Сара Каббани, директор Управления по рациональному использованию антибиотиков Центров по контролю и профилактике заболеваний. — Поскольку амбулаторное назначение так распространено, даже небольшие улучшения могут оказать большое влияние на безопасность пациентов и здоровье населения».

Источники:
Материал подготовлен на основе интервью и исследований, проведённых автором в Японии и США, данных Министерства здравоохранения, труда и благосостояния Японии, Центров по контролю и профилактике заболеваний США, исследований HEDIS, публикаций в профильных медицинских журналах, а также бесед с докторами Конором Бланко, Дмитрием Вольфсоном, Морган Лиф, Дженнифер Шу, Эриком Блутингером, Иланом Шапиро, Шрути Гохил и Сары Каббани.